Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету, полученному от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

Приложение N 16 к Методическим указаниям ФОМС



                                           УТВЕРЖДАЮ
                                           Директор
                                           ________________________________
                                            (наименование территориального
                                           фонда обязательного медицинского
                                              страхования по месту выдачи
                                                      полиса ОМС)
                                           ________________________________
                                            (подпись, расшифровка подписи)
                                           "___________________" 20__ года

                  АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
            о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
            по счету N ____ от __________________, полученному

от ________________________________________________________________________
      (наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
                                     помощи)
    Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
  территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
                           получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
  территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
                            выдачи полиса ОМС)
на  основании  проведенного  медико-экономического  контроля реестра счета,
представленного
___________________________________________________________________________
      (наименование территориального фонда обязательного медицинского
             страхования по месту оказания медицинской помощи)
составили  настоящий  Акт о том, что дополнительного  рассмотрения  требуют
следующие позиции реестра:

---------------------------------------------------------------------------
¦N позиции¦ Номер полиса ¦  Сумма  ¦   Сумма,    ¦  Дефект, нарушение в   ¦
¦  счета  ¦обязательного ¦по счету ¦ не принятая ¦соответствии с порядком ¦
¦         ¦ медицинского ¦ (руб.)  ¦  к оплате   ¦организации и проведения¦
¦         ¦ страхования  ¦         ¦   (руб.)    ¦     контроля (код)     ¦
+---------+--------------+---------+-------------+------------------------+
¦    1    ¦      2       ¦    3    ¦      4      ¦           5            ¦
+---------+--------------+---------+-------------+------------------------+
¦         ¦    Итого:    ¦         ¦             ¦                        ¦
----------+--------------+---------+-------------+-------------------------

Руководитель подразделения
территориального фонда _________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)


Комментарии: