Акт о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету территориальным фондом по месту выдачи полиса ОМС

Приложение N 17 к Методическим указаниям ФОМС



                                     УТВЕРЖДАЮ
                                     Директор
                                     ______________________________________
                                         (наименование территориального
                                        фонда обязательного медицинского
                                         страхования по месту оказания
                                              медицинской помощи)
                                     ______________________________________
                                            (фамилия, имя, отчество
                                                 (при наличии))
                                     "____________________" 20__ года

                      АКТ N ____ от__________________
        о причинах, не принятых к возмещению по выставленному счету
        ___________________________________________________________
           (наименование территориального фонда по месту выдачи
                                полиса ОМС)

                       по счету N ______ от _______

"__" _____________ 20__ г.                                         N ______

Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
     (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
  территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
                       оказания медицинской помощи)
__________________________________________________________________________,
      (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста подразделения
  территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту
                       оказания медицинской помощи)
на  основании  актов  о  причинах, требующих дополнительного  рассмотрения,
полученных от
__________________________________________________________________________,
      (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                     страхования по месту страхования)
составили  настоящий  Акт  о  том, что сумма,  не  принятая  к  возмещению,
составляет:

---------------------------------------------------------------------------
¦N позиции¦ Номер полиса ¦ Сумма   ¦ Сумма, не ¦   Дефект, нарушение в    ¦
¦  счета  ¦обязательного ¦по счету ¦принятая к ¦ соответствии с порядком  ¦
¦         ¦ медицинского ¦ (руб.)  ¦  оплате   ¦ организации и проведения ¦
¦         ¦ страхования  ¦         ¦  (руб.)   ¦      контроля (код)      ¦
+---------+--------------+---------+-----------+--------------------------+
¦    1    ¦      2       ¦    3    ¦     4     ¦            5             ¦
+---------+--------------+---------+-----------+--------------------------+
¦         ¦    Итого:    ¦         ¦           ¦                          ¦
----------+--------------+---------+-----------+---------------------------

Руководитель подразделения
территориального фонда ________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)

Специалист подразделения
территориального фонда ________________________________
                        (подпись, расшифровка подписи)


Комментарии: