Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого погребения

Приложение N 2

Утверждено
Приказом Минприроды России
от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

                             АКТ N ___________
            о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица
        при осуществлении негосударственным оператором деятельности
                  в Антарктике и месте такого погребения

                                   Дата составления "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) _____________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: число __, месяц ________________, год ____
3. Дата смерти: число __, месяц _______________, год ____, время __________
4. Документ установленной формы о смерти: серия ____________ N ____________
от _____________ выдан ____________________________________________________
                                       (кем и когда выдан)
5. Место погребения: ______________________________________________________
                     (станция, географические координаты, другие сведения)
6. Условия погребения: ____________________________________________________
7. Дата погребения: число __, месяц _______________, год ____
8. Негосударственный  оператор,  при  осуществлении  деятельности  которого
произошла смерть (гибель): ________________________________________________
                               (организационно-правовая форма и полное
___________________________________________________________________________
    наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место
                           жительства гражданина
___________________________________________________________________________
                 либо юридический адрес юридического лица)

    Представитель негосударственного             Наблюдатель
              оператора
    ________________________________   ________________________________
                (Ф.И.О.)                           (Ф.И.О.)
    ________________________________   ________________________________
                (подпись)                          (подпись)

    "__" ___________________ 20__ г.   "__" ___________________ 20__ г.


Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).



Комментарии: