Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1 (образец заполнения)

                                                Форма Н-1

                                       Один экземпляр направляется
                                          пострадавшему или его
                                            доверенному лицу

        УТВЕРЖДАЮ
Ступин          Ступин А.М.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
       работодателя
   (его представителя))
 15       марта       12
"--" -------------- 20-- г.

Печать
                                  12
                            АКТ N ----
               о несчастном случае на производстве

                                   10.03.2012 в 11 часов 20 минут
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------
__________________________________________________________________
             (число, месяц, год и время происшествия
                       несчастного случая,
__________________________________________________________________
            количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является
                       ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина,
(являлся) пострадавший -------------------------------------------
                            (наименование, место нахождения,
 д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61, электроприборостроительное
------------------------------------------------------------------
          юридический адрес, ведомственная и отраслевая
          производство, генеральный директор Ступин А.М.
------------------------------------------------------------------
       принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
                 фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
                        физического лица)
                                        цех 12
Наименование структурного подразделения --------------------------
__________________________________________________________________
                                      -
3. Организация, направившая работника ----------------------------
__________________________________________________________________
       (наименование, место нахождения, юридический адрес,
                    отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
  зам. директора Юдин А.Н., инженер по охране труда Ивлиева Н.П.,
------------------------------------------------------------------
          (фамилии, инициалы, должности и место работы)
                  начальник цеха 12 Тарасов Т.А.
------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
                       Петров Сергей Петрович
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
                       мужской
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
              25.09.1968
дата рождения ----------------------------------------------------
                        рабочий
профессиональный статус ------------------------------------------
                      токарь
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
                        30 лет и 5 месяцев,
------------------------------------------------------------------
                   (число полных лет и месяцев)
                                 10 лет и 7 месяцев
в том числе в данной организации ---------------------------------
                                    (число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
                   12.02.2002
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
                                (число, месяц, год)
                                    /первичный,  повторный,
                                     ---------
Инструктаж на  рабочем месте -------------------------------------
                                           (нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
    подчеркнуть)                    12.02.2002
которой произошел несчастный случай ------------------------------
                                         (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
                 (если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
                                        (если не проводилось -
                                               указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
                                               (число, месяц, год,
                                                   N протокола)
7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
                         лестница цеха 12
------------------------------------------------------------------
         (краткое описание места происшествия с указанием
             опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
          в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
                                 -
------------------------------------------------------------------
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
                   организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
 Петров С.П. поскользнулся на мокрой лестнице. Сломал правую руку.
------------------------------------------------------------------
        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
               несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
         и действий пострадавшего и других лиц, связанных
             с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
               установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                      падение
8.1. Вид происшествия --------------------------------------------
__________________________________________________________________
8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
                перелом правой руки без осложнений
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
                         не находился в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения -----------------------------------------
                           (нет, да - указать состояние и степень
                         опьянения в соответствии с заключением по
                     наркотического опьянения
------------------------------------------------------------------
          результатам освидетельствования, проведенного
                     в установленном порядке)
                                 Иванова Л.И. 365897 г. Саранск,
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------
                ул. Батавина, д. 52, тел. 23-69-45
------------------------------------------------------------------
         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
                        домашний телефон)
                              мокрая лестница - несчастный случай,
9. Причины несчастного случая ------------------------------------
                                       (указать основную
                                    и сопутствующие причины
                      стечение обстоятельств.
------------------------------------------------------------------
     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
                      законодательных и иных
__________________________________________________________________
     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
      (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
                   требований законодательных,
__________________________________________________________________
     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
                       предусматривающих их
__________________________________________________________________
        ответственность за нарушения, явившиеся причинами
              несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
          настоящего акта, при установлении факта грубой
               неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
                  степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
                      (наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших               Юдин              Юдин А.Н.
расследование несчастного случая       ---------------------------
                                        (фамилии, инициалы, дата)
                                       Ивлиева        Ивлиева Н.П.
                                       ---------------------------
                                       Тарасов        Тарасов Т.А.
                                       ---------------------------
 15.03.2012
 ----------
   (дата)


Комментарии: