Акт о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании

Утверждена Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 229



форма

                                    Акт
                       о нарушении законодательства
             об обязательном медицинском страховании N ______

"__" _____________ 201_ г.                     ____________________________
    (дата составления)                              (место составления)

___________________________________________________________________________
  (наименование Федерального фонда обязательного медицинского страхования
    или территориального фонда обязательного медицинского страхования)
__________________________________________________________________________,
  (должность, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного составлять акт
___________________________________________________________________________
   о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании)
При рассмотрении материалов: ______________________________________________
                                       (наименование документов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________
                  (сведения о страхователе для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
выявлены следующие факты, свидетельствующие о нарушении законодательства об
обязательном медицинском страховании ______________________________________
                                       (основания, указывающие на наличие
___________________________________________________________________________
    нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании)
__________________________________________________________________________,
что является основанием для рассмотрения  дела о нарушении законодательства
об обязательном медицинском страховании.

Страхователь  для  неработающих  граждан извещен  в  установленном  порядке
(письмо от ____________ N _______________)

Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________________________________    _____________
(фамилия, имя, отчество, должность лица, составившего акт)      (подпись)
__________________________________________________________    _____________
(фамилия, имя, отчество уполномоченного должностного лица       (подпись)
          страхователя для неработающих граждан)

Второй экземпляр настоящего акта получен "__" _________ 201_ г.

                                 __________________________________________
                                 (подпись уполномоченного должностного лица
                                   страхователя для неработающих граждан)


Комментарии: