Акт о выплате страховой суммы

Образцы по теме: Акт, Страхование
                                    АКТ
                         о выплате страховой суммы

"__"_________ ____ г.                               _______________________
                                                      (место составления)

    Страхователь __________________________________________________________
                         (наименование, место нахождения перевозчика,

___________________________________________________________________________
                   текущий (расчетный) банковский счет)

___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Страховой полис: серия ___________ N ____________ выдан _______________
__________________________________________________________________________.

    Срок    действия   договора   обязательного   страхования   гражданской
ответственности перевозчика перед пассажирами воздушного судна ____________
                                                                 (месяцев)

с __________________________ по __________________________.
     (число, месяц, год)            (число, месяц, год)

    Потерпевший ___________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество и место жительства)

    Дата заявления о наступлении страхового случая "___"___________ ____ г.
    Дата наступления страхового случая "__"__________ ______ г.
    Дата  составления Страхователем акта о причинении вреда жизни, здоровью
пассажира и (или) об утрате, о недостаче или повреждении (порче) его багажа
при  осуществлении  посадки,  перевозки,  высадки  пассажира  или погрузки,
перевозки либо выгрузки багажа "__"_________ ______ г.
    Описание  факта  причинения  вреда  жизни,  здоровью  пассажира и (или)
утраты, недостачи или повреждения (порчи) его багажа, его последствий _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Степень  тяжести  вреда,  причиненного  жизни или здоровью потерпевшего
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Размер  ущерба  в  случае  утраты,  недостачи  или  повреждения (порчи)
багажа, принадлежащего потерпевшему _______________________________________
                                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Стоимость утраченного или недостающего багажа (при утрате или недостаче
багажа) ___________________________________________________________________
                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Размер  суммы,  на которую понизилась стоимость багажа (при повреждении
(порче) багажа) ___________________________________________________________
                            (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Страховая сумма (лимит ответственности):
    1. За вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего _______________
__________________________________________________________________________.
                     (сумма цифрами и прописью, руб.)

    2. За  утрату,  недостачу  или  повреждение (порчу) багажа потерпевшего
__________________________________________________________________________.
                     (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Дата наступления смерти (инвалидности) "__"____________ ______ г.

    Приложение:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________.

    Расходы, понесенные страхователем вследствие принятых мер по сокращению
размера  вреда  при  наступлении страхового случая, если такие расходы были
необходимы   или  были  произведены  для  выполнения  указаний  страховщика
__________________________________________________________________________.
                               (вид, размер)

    Подлежит выплате, рублей _____________________________________________.
                                       (сумма цифрами и прописью)

    Получатель страхового возмещения ______________________________________
__________________________________________________________________________.
                (фамилия, имя, отчество, адрес, основание)

    Страховщик (его представитель) ______________________ _____________
                                    (должность, подпись)     (Ф.И.О.)

    _______________________________________________________________________
        (документ, подтверждающий полномочия представителя Страховщика,

___________________________________________________________________________
                       вид, номер, дата, кем выдан)

    Отметка бухгалтерии
    Перечислено (выплачено из кассы) ______________________________________
                                        (сумма цифрами и прописью, руб.)

    Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N __ от "__"______ ___ г.

    ______________________     ____________________    ________________
         (должность)                 (подпись)             (Ф.И.О.)


Комментарии: