Акт о возмещении ущерба в части обязательств администрации города Троицка Московской области при повреждении застрахованного жилого помещения

Приложение к Временному порядку оформления возмещения ущерба (страховых субсидий) при повреждении застрахованных жилых помещений



                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                  Председатель Комитета по
                                  управлению имуществом г. Троицка
                                  ________________________________
                                  "__" __________________ 20___ г.

                            АКТ N ___
             О ВОЗМЕЩЕНИИ УЩЕРБА В ЧАСТИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
                     АДМИНИСТРАЦИИ Г. ТРОИЦКА

Составлен "__" _________ 20__ г. на основании:
1.  Пакета   документов   по  страховому  случаю,  представленного
страховой компанией ЗАО "МАКС" письмом от "___" ____ 20__ г. N ___
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________

                 Данные страхового свидетельства

    Страховое свидетельство.
    Серия, номер _______________ от "___" ______________ 20____ г.
Страхователь _____________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
                             (адрес)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                       (банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
Расчетная действительная стоимость жилого помещения ______________
__________________________________________________________________
Страховая сумма __________________________________________________

                     Расчет возмещения ущерба

Сумма ущерба _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Размер   возмещения  ущерба  в  части  обязательств  администрации
г. Троицка _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Расчет произвел: _________________________________________________
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
________________________________       ___________________________
                                               (подпись)

"__" _________ 20__ г.

                        Решение о выплате

Подлежит выплате _________________________________________________
__________________________________________________________________
В выплате отказано _______________________________________________
                                  (указать причину)
__________________________________________________________________
________________________________       ___________________________
                                                 (подпись)

"__" _________ 20___ г.


Комментарии: