Акт медико-экономической экспертизы счета-фактуры и реестра за оказанную медицинскую помощь в поликлинике (стационаре) в соответствии с условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Образцы по теме: Акт, Здравоохранение, МОФОМС

Приложение N 1 к Приказу МОФОМС от 17 апреля 2001 г. N 46



                                                         УТВЕРЖДАЮ

                                                  Руководитель СМО
                                                __________________
                                                (наименование СМО)
                                                __________________
                                                 (подпись, печать)

                                                       СОГЛАСОВАНО

                                                      Главный врач
                                                __________________
                                                (наименование ЛПУ)
                                                __________________
                                                 (подпись, печать)
                                          ________________________
                                          (отметка канцелярии ЛПУ)

                             АКТ N ______
      МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТА-ФАКТУРЫ И РЕЕСТРА
      ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ПОЛИКЛИНИКЕ (СТАЦИОНАРЕ)
      ЗА ПЕРИОД С "__" ____________ Г. ПО "___" ____________ Г.

    В     соответствии     с     договором    на    предоставление
лечебно-профилактической   помощи  по  обязательному  медицинскому
страхованию N ___ от "__" ____ 200_ г. членами экспертной комиссии
СМО __________________________________ в составе: ________________
_________________________________________________________________,
проведена медико-экономическая   экспертиза      счета-фактуры   и
реестра    оказанной   медицинской       помощи          гражданам
__________________________________________________________________
    наименование территории (наименование вида счета-фактуры)

         Результат медико-экономической экспертизы

    1. Суммарная  стоимость  в реестре учета медицинской помощи (в
руб.) соответствует сумме в представленном счете-фактуре (в руб.).
    2. Тарифы  соответствуют  (не  соответствуют)   шкале   единых
тарифов (ненужное зачеркнуть).
    Денежный эквивалент стоимости 1 балла ___________________ руб.
_______ коп.
    Сумма счета-фактуры, представленного к оплате ___________ руб.
______ коп.
    Сумма уменьшения счета-фактуры __________________ руб. _______
коп.
    В том числе:
    исключено из счета-фактуры _______________ руб. _______ коп.;
    финансовые санкции за дефекты медицинской помощи _____________
руб.____ коп.
    Сумма счета-фактуры,  принятая к оплате _________________ руб.
_______ коп.

    ______________________________________________________________
                             (сумма прописью)

    Приложение к акту: дефектная ведомость на ____ листах, _______
дискетах.

    Руководитель экспертной службы СМО ___________________________
                                             (подпись)


Примечание. Дефектная ведомость к акту представляется в МОФОМС на бумажном носителе по требованию Исполнительной дирекции МОФОМС.



Комментарии: