Акт медико-экономической экспертизы реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

Образцы по теме: Акт, Бюджет, МОФОМС, Финансы

Утвержден Распоряжением МОФОМС от 12 июля 2006 г. N 57



Согласовано
Главный врач
__________________
(наименование ЛПУ)
__________________
 (подпись, печать)

                           АКТ N ______
         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ
       НА ОПЛАТУ ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
      ГРАЖДАН, РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ
    УЧРЕЖДЕНИЯХ СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ
          ЗАЩИТЫ, КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
             И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ,
       ЗА ПЕРИОД С "__" ________ Г. ПО "__" ________ Г.

    В  соответствии  с  Договором  N  _______  от ______ проведена
медико-экономическая   экспертиза   реестра   счетов   на   оплату
проведенной  дополнительной  диспансеризации  работающих  граждан.
    Реестр  на  оплату проведенной  дополнительной диспансеризации
работающих граждан предъявлен на сумму ______ (в рублях).

            Результат медико-экономической экспертизы

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму __________ рублей.
    Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
    На сумму __________ рублей.
    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, - _____ рублей.
    В том числе по причине:
    Код ошибки 1 - кол-во случаев ____ на сумму _______
               2 - кол-во случаев ____ на сумму _______
               3 - кол-во случаев ____ на сумму _______
               4 - и т.д. до 13 кода.

    Подпись представителя МОФОМС ______________________________
                                 (Ф.И.О., занимаемая должность)


Комментарии: