Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в Московской области

Приложение N 1.1 к Временному порядку предоставления документов для проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и оплаты

                                                                "Утверждаю"
                                                Заместитель исполнительного
                                                           директора МОФОМС
                                            _________________ Ю.В. Слиденко
                                            (подпись, печать)
                                                 "___" ____________ 20__ г.

                                АКТ N _____
   медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной
             дополнительной диспансеризации работающих граждан

Наименование учреждения здравоохранения ___________________________________
___________________________________________________________________________
       период с "___" _______________ г. по "___" _______________ г.

    В  соответствии  с  Договором  N _________ от _________________________
проведен медико-экономический контроль реестра счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
    Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму ___________ (в рублях).

                 Результат медико-экономического контроля

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму - _________ рублей
    Принято к оплате согласно реестру __________ счетов
    На сумму ________________________ рублей.
    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, _________________ рублей
    В том числе по причине:

---------------------------------------------------------------------------
¦Код дефекта ¦Описание дефекта          ¦Количество случаев ¦Сумма (рубли)¦
-------------+--------------------------+-------------------+--------------

Подпись представителя МОФОМС                 ______________________________
                                             (Ф.И.О., занимаемая должность)


Комментарии: