Акт медико-экономического контроля реестров счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях Московской области

Приложение N 1 к Временному порядку проведения медико-экономического и целевого контроля при дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях



                                                                  УТВЕРЖДАЮ

                                      Заместитель исполнительного директора
                                                                     МОФОМС
                                      _______________________ Ю.В. Слиденко
                                         (подпись, печать)
                                                 "____" ___________ 20__ г.

                                АКТ N _____
         МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ
            ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН,
         РАБОТАЮЩИХ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
          СФЕРЫ ОБРАЗОВАНИЯ, ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ,
                  КУЛЬТУРЫ, ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
                 И В НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

    Наименование учреждения здравоохранения _______________________________
__________________________________________________________________________,
период с "___" _________ г. по "___" _________ г.

    В соответствии с Договором N ____________ от _________________ проведен
медико-экономический   контроль   реестра   счетов  на  оплату  проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
    Реестр  на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих
граждан предъявлен на сумму _______ (в рублях).

                 Результат медико-экономического контроля

    Предъявлен к оплате реестр счетов на сумму ________ рублей.
    Принято к оплате согласно реестру ______ счетов.
    На сумму __________ рублей.
    Сумма, не принятая к оплате по реестру счетов, ___________ рублей.
    В том числе по причине:

-----------------------------------------------------------------------
¦Код дефекта  ¦Описание дефекта  ¦Количество случаев  ¦Сумма (рубли)  ¦
--------------+------------------+--------------------+----------------

Подпись представителя МОФОМС            __________________________________
                                          (Ф.И.О., занимаемая должность)


Комментарии: