Акт исследования состояния здоровья сотрудников (членов семей) органов уголовно-исполнительной системы Минюста России

Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России



       Угловой штамп
учреждения здравоохранения,
ведомственного медицинского
         учреждения

                           АКТ N _____
                 ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, год рождения)
__________________________________________________________________
находился по направлению военно-врачебной комиссии _______________
__________________________________________________________________
                     (наименование комиссии)
от "__" _____________ 200_ г. N ____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _____________________________
                                       (наименование медицинского
                                              учреждения
__________________________________________________________________
     здравоохранения, ведомственного медицинского учреждения)
    с _____________ по _____________ 200_ г.

Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Результаты специальных         исследований         (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Диагноз (по-русски):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

                          Главный врач (начальник) медицинского
                          учреждения здравоохранения
                          (ведомственного медицинского учреждения)
                          ____________________________
М.П.                      (подпись, фамилия, инициалы)

                          Заведующий (начальник) отделения
                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)

                          Врач, проводивший обследование
                          ____________________________
                          (подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 200_ г.

    Почтовый адрес    медицинского   учреждения   здравоохранения,
ведомственного медицинского учреждения:
__________________________________________________________________


Примечание. Объем записей врачей-специалистов при необходимости может не ограничиваться отведенным количеством строк при соблюдении общей последовательности записей.



Комментарии: