Акт готовности сборных железобетонных фундаментов под установку опор ВЛ. Форма N 21

Образцы по теме: Акт, Промышленность

Приложение к Инструкции по оформлению приемосдаточной документации по электромонтажным работам



Форма 21



  Ассоциация "Росэлектромонтаж"
_________________________________  ________________________________________
                                                    (город)
_________________________________  ________________________________________
  (Электромонтажная организация)                   (заказчик)
_________________________________  ________________________________________
         (Подразделение)                            (объект)
_________________________________  ________________________________ 20__ г.
            (участок)

                                    АКТ
               ГОТОВНОСТИ СБОРНЫХ ЖЕЛЕЗОБЕТОННЫХ ФУНДАМЕНТОВ
               ПОД УСТАНОВКУ ОПОР ВЛ _______________________

    Комиссия в составе:
представителя заказчика ___________________________________________________
                                    (должность, фамилия, и., о.)
представителя строительной организации ____________________________________
                                           (должность, фамилия, и., о.)
представителя монтажной организации _______________________________________
                                          (должность, фамилия, и., о.)
рассмотрела техническую документацию на сборные  железобетонные  фундаменты
ВЛ _______________________, произвела проверку выполнения работ и составила
акт о нижеследующем:
    1. Предъявлено под установку опор ВЛ, законченные устройством _________
                                                                   (число)
сборных железобетонных фундаментов.
    Из них под опоры: промежуточные _____________, анкерные ______________,
                                       (число)                 (число)
 угловые _____________, другие _____________ фундаменты.
            (число)               (число)
    2. Фундаменты, перечисленные ниже, выполнены в соответствии с  проектом
___________________________________________________________________________
                   (наименование проектной организации)
по чертежам _______________________________________________________________
                         (наименование и номера чертежей)
с соблюдением требований ППР и СНиП 3-05.06-85.
    3.  Отклонение размеров по горизонтали между осями фундаментов, а также
разность  между  их верхними отметками, проверенные шаблонами, не превышают
допустимых по чертежам.
    4. Отступления от проекта _____________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (существо отступлений)
согласованы с заказчиком в лице ___________________________________________
                                       (должность, фамилия, и., о.)
и проектной организацией в лице ___________________________________________
                                       (должность, фамилия, и., о.)
    5. Сборные железобетонные фундаменты для опор _________________________
___________________________________________________________________________
                               (номера опор)
комиссией не приняты по причине ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
___________________________________________________________________________
и из перечня настоящего Акта исключены.
    Срок  переделки  (доработки)  отбракованных фундаментов и повторного их
предъявления "__" _____________ 20__ г.
    6.   Перечень   сборных  железобетонных  фундаментов,  разрешенных  для
установки опор

---------------------------------------------------------------------------
¦Номер ¦Наиме- ¦Тип   ¦Завод - ¦N чер-¦Наличие  ¦Дата   ¦Установка ¦Приме-¦
¦опоры ¦нование¦фунда-¦изгото- ¦тежа  ¦гидро-   ¦устрой-¦опоры раз-¦чание ¦
¦      ¦и тип  ¦мента ¦витель  ¦фунда-¦изоляций,¦ства   ¦решается, ¦      ¦
¦      ¦опоры  ¦      ¦сборного¦мента ¦материал ¦фунда- ¦подпись   ¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦ЖБ,     ¦      ¦         ¦мента  ¦производи-¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦паспорт,¦      ¦         ¦       ¦теля работ¦      ¦
¦      ¦       ¦      ¦марка   ¦      ¦         ¦       ¦          ¦      ¦
+------+-------+------+--------+------+---------+-------+----------+------+
-------+-------+------+--------+------+---------+-------+----------+-------

    7.  Заключение  комиссии:  сборные  железобетонные  фундаменты согласно
перечню 6 пригодны для установки опор ВЛ.
    Приложение: исполнительные чертежи на фундамент, сертификаты на бетон и
метизы.

Представитель заказчика                  ________________
                                             (подпись)
Представитель строительной организации   ________________
                                             (подпись)
Представитель монтажной организации      ________________
                                             (подпись)


Комментарии: