Акт государственного технического осмотра группы машин органами Гостехнадзора

Приложение 2 к Правилам проведения технического осмотра машин органами гостехнадзора



АКТ ГОСУДАРСТВЕННОГО ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ГРУППЫ МАШИН

                                              "__" _______ 199_ г.

    Мною,  государственным  инженером - инспектором  гостехнадзора
__________________________________________________________________
          (наименование инспекции гостехнадзора, Ф.И.О.)
совместно с ______________________________________________________
              (Ф.И.О. присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр  машин,  состоящих  на
балансе в ________________________________________________________
           (предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
__________________________________________________________________
    При государственном техническом осмотре установлено следующее:
    1. Представлено на государственный технический осмотр ________
                                                          (кол-во)
единиц следующих машин:

-----------------------------------------------------------------T
¦  NN ¦ Наименование ¦Гос.¦Порядковый номер завода - изготовителя¦
¦ п/п ¦              ¦рег.+--------------------------------------+
¦     ¦              ¦знак¦ машины  ¦двигателя¦коробки¦основного ¦
¦     ¦              ¦    ¦ (рамы)  ¦         ¦передач¦ ведущего ¦
¦     ¦              ¦    ¦         ¦         ¦       ¦  моста   ¦
¦     ¦              ¦    ¦         ¦         ¦       ¦ (мостов) ¦
+-----+--------------+----+---------+---------+-------+----------+
¦   1 ¦      2       ¦  3 ¦    4    ¦    5    ¦   6   ¦     7    ¦
------+--------------+----+---------+---------+-------+----------+

---------------------------------------------------------
  Наработка ¦  Год  ¦Заключение о ¦   Номер талона о    ¦
 в моточасах¦выпуска¦ прохождении ¦     прохождении     ¦
  с начала  ¦       ¦гостехосмотра¦  гостехосмотра или  ¦
эксплуатации¦       ¦             ¦отметки о его изъятии¦
------------+-------+-------------+---------------------+
     8      ¦   9   ¦     10      ¦         11          ¦
------------+-------+-------------+----------------------

    Прошли государственный технический осмотр ______ единиц машин.
                                             (кол-во)
    Не прошли государственный  технический осмотр _________ единиц
                                                   (кол-во)
машин, в том числе по причинам:
    технической неисправности       ___________ единиц;
                                      (кол-во)
    капитального ремонта            ___________ единиц;
                                      (кол-во)
    несоответствия конструкции требованиям  нормативно-технической
документации ___________ единиц.
               (кол-во)

    2. Не представлено на государственный технический осмотр _____
                                                          (кол-во)
единиц машин:

------------------------------------------------------------------
¦ NN¦Марка¦Гос.¦Причины непредставления ¦Отметка о сдаче талона о¦
¦п/п¦     ¦рег.¦   на государственный   ¦       прохождении      ¦
¦   ¦     ¦знак¦   технический осмотр   ¦    государственного    ¦
¦   ¦     ¦    ¦                        ¦       техосмотра       ¦
+---+-----+----+------------------------+------------------------+
¦ 1 ¦  2  ¦  3 ¦            4           ¦            5           ¦
----+-----+----+------------------------+-------------------------

Руководитель предприятия, организации     ________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)     ________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)
Государственный инженер - инспектор       ________________________
гостехнадзора                                 (подпись, Ф.И.О.)

Члены комиссии:                           ________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)
                                          ________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)

Талоны (допуски на эксплуатацию)  о  прохождении  государственного
технического осмотра   в   количестве   ________   единиц  получил
представитель предприятия, организации
                                          ________________________
                                              (подпись, Ф.И.О.)


Комментарии: